知情同意: Montgomery v Lanarkshire Health Board

Nicholas Millar,事務律師

Montgomery v Lanarkshire Health Board [2015] UKSC 11一案是一個里程碑式的裁決。在該案中,英國最高法院裁定,對於自身正在考慮、或是正被勸告接受醫學治療的病人來說,其所作的知情同意是有效的。

法院作出這一裁定,實際上已局限了在Bolam一案所確立的測試的施行範圍(Bolam一案的測試,以往一直讓提出醫療服務疏忽指控的原告人,難以成功地進行申索),並在涉及病人作出同意的情況中,以病人自己所作的知情決定來取代醫學意見。

Bolam一案的測試

1957年的Bolam案件中的測試表明:

「假如醫生已根據由某一醫學領域的熟練醫療人員組成的負責機構確認為適當的做法行事,那麼他便不算犯有疏忽」﹔又或是有如同一位法官所提出的另一種說法﹕「假如醫生已根據該等做法行事,只是因為有另一個意見團體提出了相反觀點,在這情況下他並不算犯有疏忽」。

儘管很多人對這項測試提出了質疑,但它以往一直是英格蘭與威爾士(主要在英國,但也在香港)法院在裁定所有醫療疏忽訴訟時所憑藉的準則。唯一的真實修正,源於Bolitho v City and Hackney Health Authority [1998] AC 232一案。該案提出,醫學團體所提出的意見必須是「合理、負責或受尊重的」,並具有「合邏輯與可辯證的理據」。

Bolam一案歷來於以下兩種情況中適用:一,應依據什麼醫療程序的執行標準來作判斷﹔二,當醫生提出或建議執行一項醫療程序時,病人應在性質和程度上,獲得告知一些什麼內容(包括披露風險方面)。

在第一種情況中,如果一個意見備受尊重的醫學團體,對於醫生所採納的某項執行或程序標準表示支持,原告人便通常難以成功提出申索,儘管有另一個機構(其醫生成員人數,也許遠比前者的為多)對於已進行(或沒有進行)的治療程序作出了批評,並且不予支持。

在第二種情況中,只要有關醫生所表達或沒有表達的意見(包括風險方面),是與一個備受尊重的醫學團體的意見一致,那麼該醫生便不需要承擔任何涉及疏忽方面的法律責任。

Montgomery一案的出現,使Bolam一案的測試或是醫學意見,不再適用於資料的提供和披露(包括風險方面)–第二種情況。

Montgomery — 案情

Montgomery(一宗在蘇格蘭發生的案件)一案中,原告人是一名身材矮小但「非常高智商」的懷孕婦女,並患有胰島素依賴型糖尿病。彌患糖尿病的婦女,她們所懷的嬰兒,體積很可能會比正常的大,而分娩過程中出現肩難產的風險會因此增加大約百分之十。對於產婦而言,肩難產是一種危急的產科病症。原因是該名嬰兒的肩膀較寬,以致他難以進入產道,因此除非設法使他的肩膀不再被堵住,否則將難以進行陰道分娩,這對該名嬰兒來說,可能會產生嚴重不良後果(另一方法是讓該名嬰兒返回子宮,並進行緊急剖腹生產)。

醫生告知Mrs. Montgomery,她所懷的嬰孩,體積比正常情況的為大。儘管Mrs. Montgomery表達了對她的寶寶體積的憂慮,但她的醫生沒有提醒她有關肩難產的風險。但在一項也許頗為重要的證詞中,主治的產科醫生在庭上作供時說,她的向來做法,是不討論和不提醒有關肩難產的風險,因為她相信,如果她這樣做,那麼情況有如Mrs. Montgomery般的準母親,大多數會選擇剖腹生產,而她認為,剖腹生產會對孕婦帶來損害。

當Mrs. Montgomery的嬰兒在1999年正從陰道分娩出來時,肩難產真的出現。據判決書所載,在嬰兒的頭部露出來,至完成分娩這個階段,共耗了大約12分鐘的時間。結果是,該名嬰兒因缺氧而導致腦癱,四肢活動亦因而受損。

訴訟情況

Mrs. Montgomery向其醫生提出了申索,但均在一審和(蘇格蘭)上訴法庭的上訴階段敗訴,而這是基於上議院在Sidaway v Board of Governors of the Bethlem Royal Hospital and the Maudsley Hospital [1985] AC 871一案中所作出的令人難以理解的裁決所導致的結果,而該案在風險披露和資料提供等問題方面,都是採納了在Bolam一案中所實行的測試。被告人一方所提出的專家證據,基本上是支持該醫生曾經告知或沒有告知Mrs. Montgomery的一些事實,故符合Bolam一案的測試標準。

裁決

Montgomery一案中,案中的準母親堅持(並最終在最高法院勝訴)該名醫生應預先警告她有關肩難產的風險,並建議她進行剖腹生產。

英國最高法院對該案實際上只作出一項判決(Lords Kerr 及 Reed),並明確對Sidaway一案的判決表示不同意及予以推翻,但也對當中的各項判決進行了某程度的分析。

Sidaway一案以後,大多數遵循該案的法院判決,似乎都是依從了Lord Bridge所作的「中間地帶」評論,即是﹕當病人就風險問題提出疑問時,醫生有責任如實及盡量充分地回答提問者的問題。但假如病人並沒有作出提問,又或是雖然有提問,但並無特別「涉及到」風險方面,這便較難定奪,而所須承擔的法律責任,便需要根據一個負責的醫學意見團體,會或不會提出什麼建議或警告來加以確定(即Bolam一案)。

Montgomery一案的法官,在對Sidaway一案以後的案件作出分析時,特別援引Lord Woolff所作的評論。他在上訴法院裁定:

「...假如存在會影響一名合理病人之判斷的顯著風險,那麼在正常過程中,醫生應告知病人該等顯著風險,以便該名病人能夠自行決定應當如何面對」(Pearce v United Bristol Health Care NHS Trust [1999] PIQR P 53一案)。

此外,該法院也提述了其他一些外國判決,特別是加拿大的Reibl v Hughes [1980] 2 SCR 880案件,及澳大利亞的Rogers v Whitaker (1992) 175 CLR 479案件,而當中的判決與「醫生最清楚」這一觀點是相左的。

Montgomery一案的判決反映了(英國)社會正在出現的變化,就是﹕「病人現在被廣泛視為權利人,而並非只是受醫學界照料的被動接受者」。

他們所指的治療,並非單純取決於臨床判斷,而是也取決於官僚決策和資源管理。

新方向

有關法律方面的具體提述是﹕「對待病人的方法,並非只是將他們交到醫生手中(然後在出現令人失望的結果時控告該名醫生),而是須盡可能將他們視作具以下特質的成年人﹕明白到醫生的治療並不保證必然成功,有可能涉及風險,而他願意為影響其存活的風險承擔責任,並願意承擔因自己的選擇所帶來的後果」。

他們指出,醫生是否應該與病人討論造成傷害的風險,或是其他的治療方法,這並非一個單純的專業醫學判斷問題。病人有權決定為自身的健康狀況承擔風險。要確定一個人所享的權利性質和程度,這方面的進一步責任應當由法院而非醫學界來負責」。

他們承認,病人可能不希望(或選擇不)被告知有關風險。在確定病人是否真的如此不願意時,便可能需要有醫生來作出判斷。然而,Montgomery一案指出,該等判斷並非「單純依賴專業醫學知識。」

法官在核心內容中裁定:

「一名心智健全的成年人,她有權決定接受什麼形式的可行治療(如有的話),而在作出對其身體的完整性造成入侵的治療以前,必須先行獲得她的同意。因此,醫生有責任採取合理的謹慎,以確保病人知悉所建議的治療辦法,當中涉及什麼重大風險,以及知悉是否有任何合理的替代或不同治療方法。當中的關鍵性測試是,在某一特定情況下,一個合理的人如身處該名病人的情況,他是否很可能會十分顧慮有關的風險,又或是,該醫生知道或理應知道該名病人會很顧慮有關的風險。」

所以,此舉顯然偏離了傳統上須根據醫學界的意見來作出決定的做法,並改為由病人(或是由「一個處於病人情況的合理的人」)來作決定。

香港的法院倘若遵循Montgomery一案的裁決﹔又或是,至低限度,在清晰看到Montgomery一案的裁決將不會被遵循以前,醫學界所面對的風險將會有所增加,尤其是在香港的商業化私人醫療服務中。

附加說明

審理Montgomery一案的法官也作出了附加說明。首先,假如醫生合理地認為曝露病人的某些資料,將會為其健康帶來嚴重損害時,那麼醫生可以將該等資料隱瞞而不向病人披露。而在必無選擇的情況下,醫生也同樣會獲得寬免。

然而,法官續稱,在評估所涉風險是否重大方面,不能只從百分比來看。他們非概括性地提出了所須考慮的因素。法官強調,該等評估對事實是敏感的,並且對病人的特性也是敏感的,而其中一個例子是Sidaway一案。案中的外科醫生警告其病人有損害神經根的風險存在,但損害脊髓的風險則少於百分之一。但結果是,Mrs. Sidaway的脊髓受到損害,並因此而導致她癱瘓。

第二,Montgomery一案的判決強調須與病人對話,而所傳達的訊息,必須能夠讓病人理解。將技術訊息轟炸和例行性地要求在同意書上簽署等做法視作充分,法庭明確予以否定。

僅此一點,倘若獲得通過,便勢將對所有為療程提出建議的醫學界成員造成影響,包括受醫院管理局聘用的醫學界成員﹔而且,這將無可避免地意味著﹕醫生需要在個別病人身上花較長的時間。此外,它也意味著醫生可能需要減少使用標準化的語句,因為他必須關注病人本身,以及病人所提出的要求和具備的能力。

法官還告誡稱,醫生不要濫用所謂的緊急醫療權。

他們繼續指出,偏離Bolam一案的測試,將會降低訴訟結果的可預測性,而它本身包含兩項因素。首先,不再以醫學界為決定性的權威。第二,所謂的病人自主權,最終可能是通過一個由法院確立的合理人士來作判斷!

結論

如果香港遵循Montgomery一案的判決,相信未來提出的申辯,大多會指病人已知悉有關風險、病人已接獲警告﹔以及,已取得了病人的同意,而且有關風險是十分明顯的。但與作出該等申辯的人士所期望的相反。倘若該等操作的執行標準是疏忽(正如Bolam一案所裁定的),那麼法庭將不會否定病人所提出的申索。即使病人已知悉風險的存在,而且該等風險是明顯的,但這並不意味著疏忽不會發生。事實上,如果病人已知悉存在風險,那麼醫生便可能更需要採取額外措施,以避免此等風險的發生。

目前有一點相當明確的是,英國現時對在Bolam一案中所確立的測試,是作出了全面、新近、權威性的否定。醫學界今後不能單憑自身的專業意見(但外科手術的技術性執行標準除外),而是須從病人的角度,來對病人的個別實際情況作出考慮。

相信所有病人都對此表示歡迎,而我們亦希望香港將會遵循Montgomery一案的裁決。